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壶腹癌的治疗 哪种方案更好?

爱诺美康2019-06-11 11:51:50

壶腹癌是一种罕见的恶性肿瘤,起源于肝胰壶腹。肝胰壶腹位于胆总管的最后一厘米处,是胆总管穿过十二指肠壁和壶腹乳头的地方。 患者通常出现与胆道梗阻有关的症状。如果医生高度怀疑是患者患有壶腹癌,那么患者应该做适当的检查,以便尽早做出诊断。


在过去的十年里,技术的进步提高了这种疾病的诊断和分期的精确度。目前的成像技术使得肿瘤分期更加准确,并且术前就能确定哪些肿瘤可以手术切除。


壶腹癌的标准治疗方案是做胰十二指肠切除术,但对于无法手术的患者来说,也可以考虑局部切除。对于无法切除或转移的患者,有几种姑息治疗方案可以选择。如果患者出现某些特征,例如阳性切除边缘和淋巴结阳性,这意味着患者预后较差。通常情况下,壶腹癌患者的总体生存率优于胰腺癌患者。


治疗


标准的壶腹癌手术治疗方法是胰十二指肠切除术(Whipple手术,或称惠普尔手术)。手术过程包括整块切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结,之后进行胰腺空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合。


据报告,胰十二指肠切除术的手术死亡率曾经达到约为20%,但也有几家医院统计了本院大量系列手术,死亡率在5%的范围内。


外科护理


Winter等研究者回顾了约翰霍普金斯大学的450例壶腹腺瘤或腺癌切除手术,他们发现,96.7%的患者接受了胰十二指肠切除术,而不是局部切除。这些研究人员得出结论:对于大多数需要手术切除的壶腹部肿瘤患者,胰腺十二指肠切除术(Whipple手术)应该是首选方法,因为约翰霍普金斯的患者中,接近30%患有T1疾病的患者出现淋巴结转移。   


可能与淋巴结转移相关的因素 :


  • 肿瘤大小≥1cm(胜算比[OR] 2.1)

  • 组织学分级不乐观(OR 4.8)

  • 神经浸润(OR 3.0)

  • 微小血管侵犯(OR 6.6)

  • 浸润深度> pT1(OR 4.3)

  • 具体而言,淋巴结转移的风险随着T分期的增加而增加(T1为28.0%; T2为50.9%; T3为71.7%; T4为77.3%; P <0.001)


壶腹癌根治性切除术的结果不断在改善。近几十年来,5年生存率在20-61%的范围内,平均高于35%。这一手术死亡率正在下降。摘要如下表1所示。


表1.肝胰壶腹癌-胰十二指肠切除术结果


肿瘤可切除的几率


在Howe等研究者的报告中,1100多例手术中,患者的总可切除率为82%。但是这个数据可能存在高估,因为影像检查发现不可切除的患者,往往在手术系列回顾中没有得到体现。


el-Ghazzawy等研究者对美国退伍军人医院的病例进行回顾,只有63%的病人接受手术治疗。在诊断出疾病时,30-50%的患者出现淋巴结受累。  


有些研究关注的是壶腹癌的淋巴扩散模式。但由于缺乏淋巴结组的标准化术语,肠系膜上淋巴结清扫程度的差异较大、而且患者数量太少,这些研究很难解读。


Shirai及其同事仔细回顾了21例壶腹癌,并记录了淋巴扩散的模式。第一梯队的淋巴结受累最严重的部位是后胰十二指肠淋巴结组。在肠系膜上淋巴结受累中,最常见的是围绕胰十二指肠下动脉的淋巴结组受累。最后,3例可切除疾病患者中出现了主动脉旁淋巴结组受累。 


Kayahara报告,转移癌累及的淋巴结组织包括胰十二指肠下端淋巴结(13b)和肠系膜上淋巴结(14)。


局部切除


由于胰十二指肠切除术的死亡率和出现并发症的几率较高,外科医生对肝胰壶腹癌的局部切除术也有研究,尽量避免做大范围切除。已有医生提出,对于高危患者,经十二指肠壶腹部肿瘤切除术可作为根治性切除术和姑息性旁路手术的中间选择。但是,这种方法仍然存在很大的争议。


局部切除通常保留用于肿瘤状态有利(通常<2cm,息肉状)但不适合做手术的患者(例如,老年患者,出现其他症状的患者)。不幸的是,这种方法不利于局部控制,并具有较高的肿瘤进展风险,需要做二次切除,并且导致局部复发率高达30%  。此外,即使是患有T1肿瘤的患者,也可能存在淋巴结转移,并且局部切除不包括区域性淋巴结清扫术(而胰十二指肠切除术是伴随区域性淋巴结清扫的)。


有些研究者认为局部切除更简单,患者耐受性更好,存活率更好。在一项统计数据中,接受壶腹部腺瘤局部切除的有21例患者,Posner等研究者证实,局部切除的患者总生存率为85%,其中89%无复发(平均随访38个月)。但是,这项研究不限于壶腹癌。最终,病理证实,浸润性癌1例(5%),微浸润癌2例(9%),高度不典型增生6例(28%),低度不典型增生1例(5%)。


近年来,诊断出原位癌的患者比例有所增加。原位癌与息肉样生长有关,可用内镜息肉切除术治疗。在这种情况下,应该切除整个息肉,并仔细检查息肉的基部,以确保没有癌症。在不完全切除的情况下,必须及时做胰十二指肠切除术。只做了息肉切除的患者,应该每年进行一次内镜检查,以检测是否出现复发。


壶腹癌的分期对治疗至关重要。虽然壶腹部息肉切除术和壶腹切除术在一些壶腹癌患者身上取得成功,但局部切除术最适合于良性病变患者,如壶腹腺瘤,或原位癌或T1肿瘤患者。对于这些患者,胰十二指肠切除术相关的风险过大。一般来说,对于壶腹癌患者,胰十二指肠切除术仍然是标准治疗方案,只要患者能够耐受手术,应该做胰十二指肠切除术。   


辅助治疗


由于壶腹癌患者仍可能出现局部或系统性治疗失败,所以医生认为辅助治疗很有必要。 但这种疾病的相对较少,这方面的研究也较受限。   


Willett及其同事总结了辅助放疗治疗肝胰壶腹部高危肿瘤的经验(危险因素包括胰腺浸润,组织学分化差,淋巴结肿大或切缘呈阳性)。12名患者接受肿瘤床辅助放疗(40-50.4 Gy),其中有些同时接受5-氟尿嘧啶(5-FU)作为放射增敏剂。比较这些接受辅助化疗的患者与仅接受手术切除的17例患者,研究者发现,辅助放疗可改善局部控制,但在改善存活率上并无优势。这组患者治疗失败是主要原因是癌细胞出现远处转移,扩散到肝脏,腹膜和胸膜。


Barton和Copeland报告了安德森癌症中心使用术后化疗治疗肝胰壶腹癌的经验。17名患者接受了多种化疗方案(5-FU与多柔比星,卡莫司汀,长春新碱,司莫司汀或丝裂霉素-C组合使用)。虽然没有做分析,但作者的结论是“似乎没有任何药物组合能延长生命。”   


Sikora及其同事在回顾性研究中介绍了印度医院的治疗经验。接受辅助化疗和放疗的胰十二指肠切除术患者,治疗结果并不比单纯手术治疗组更优越。   


Zhou等研究者回顾了约翰霍普金斯大学111例接受壶腹腺癌根治性手术的患者,其中45%的患者也接受了辅助化疗和放疗。在这些患者中,辅助治疗对于生存率提高并没有统计学意义(中位总生存期:21.6个月vs. 13.0个月,P = 0.092)。  


在一项回顾性研究中,Chan和他的同事报告,接受辅助化疗的13名患者(主要涉及5-FU,丝裂霉素C和多柔比星)的生存率明显优于仅接受了手术切除的16名患者。  


Yeung和同事使用新辅助放化疗治疗了20例疑似胰头癌的患者,包括4例十二指肠/壶腹癌患者。然而,在4例怀疑患有壶腹癌/十二指肠癌的患者的胰十二指肠切除标本中,未发现残留肿瘤。 


在斯坦福大学医院,壶腹周围癌的所有病例均由包括外科肿瘤学家,医学肿瘤学家,放射肿瘤学家,病理学家,胃肠病专家和放射科医师在内的多学科团队进行详细讨论和审查。对所有切除的肿瘤进行评估。具有不良预后特征的肿瘤患者(例如手术边缘有受累,淋巴结受累,胰腺浸润,神经周围浸润或不良组织学分级),都会参与单臂研究方案,接受辅助放疗(45 Gy),并且在整个治疗过程中,同时静脉输注5-FU(225 mg / m 2 / d)。


因为壶腹癌患者的生存率并不高,胰腺癌患者治疗计划以及辅助和明确放疗方面的最新进展可能对肝胰壶腹癌患者来说是有益的。


胰十二指肠切除术是可切除疾病患者的首选手术方案,但所有手术系列都显示,局部手术会留下隐患,特别是当胰腺已被侵入,或发现淋巴结转移时。事实上,在疾病传播到淋巴结的情况下,主要切除术是否影响生存率还有待研究。术后使用至少45Gy的放疗,并使用放射增敏剂5-FU,是合理的治疗方案,能减少胰腺癌的局部复发。


治疗不可切除的壶腹癌


对于无法手术切除的壶腹癌患者,通过经内镜胆管支架置入术,实现胆管减压,是适当的姑息手术方法。对于出现十二指肠梗阻的患者,也可在内镜下置入可扩张金属支架。同样,术中发现无法切除的肿瘤时,可行姑息性旁路手术。


在进一步治疗方面,医学界尚无确定的答案。局部晚期和晚期壶腹癌患者辅助治疗方面发表的研究很少。将治疗方法限制在缓解症状的范围内是合理的。


鉴于缺乏有效的标准治疗方案,医生鼓励患者参加临床试验。目前,医生已经尝试了放疗,化疗和放化疗,但肿瘤应答率可能很低,这些治疗方法对生存率的影响仍有待证实。


来源 https://emedicine.medscape.com/article/276413-treatment#d11




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